GovXDescriptionImg

איך בוחרים ביטוח בריאות?

סל בסיסי - סל שירותי הבריאות:

כל תושבי המדינה זכאים לשירותי בריאות הנכללים בסל שירותי הבריאות​ ומסופקים על-פי חוק על ידי קופות החולים. התשלום עבור שירותים אלו נגבים על ידי ביטוח לאומי וכוללים: אשפוז, בדיקות, טיפולים, תרופות, ציוד רפואי ועוד. ​

סל נוסף -​ שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן):

לצד הסל הבסיסי מציעות קופות החולים שירותי בריאות נוספים שאינם ניתנים במסגרת הסל הבסיסי ואשר כל אחד יכול לרכוש על-פי בחירתו. אם תבקשו להצטרף לתכנית זו באחת מקופות החולים, עליכם להיות חברים באותה הקופה ולשלם בנוסף לסל הבסיסי, תשלום נוסף לקופת החולים.

בין השירותים הרבים שמציעות התוכניות השונות:

• אפשרות לבחור מנתח (מתוך רשימה מוגדרת מראש).
• השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות – (מתוך רשימה מוגדרת).
• רפואה משלימה.
• רפואת שיניים.
• רפואת נשים.

קופות החולים מציעות לכם תכניות שב"ן עם חבילה בסיסית או מורחבת (אשר בחלק מהקופות ניתן לרכוש אותה רק אם נרכשה החבילה הבסיסית). בחבילות המורחבות מוצעות לכם הנחות והטבות נוספות מעבר לאלו שתקבלו בתוכניות השב"ן הבסיסיות, כמובן בתמורה לתוספת תשלום.

טיפ קצר מרשות שוק ההון

 

יש להתאים את הכיסוי הנבחר לצרכים שלכם
 ​ולמצבכם הרפואי, על מנת שלא תרכשו כיסויים מיותרים

שאתם לא ​צריכים.           ​

​להלן פירוט תכניות השב"ן (שירות בריאות נוסף) השונות בקופות החולים:

• שירותי בריאות כללית - מציעה את "כללית מושלם זהב" ואת "כללית מושלם פלטינום" כחבילה מורחבת.
• מכבי שירותי בריאות - מציעה את "מכבי מגן זהב" ואת "מכבי שלי" כחבילה מורחבת.
• קופת חולים לאומית - מציעה את "לאומית כסף" ואת "לאומית זהב" כחבילה מורחבת.
• קופת חולים מאוחדת -​ מציעה את "מאוחדת עדיף" ואת "מאוחדת שיא" כחבילה מורחבת.

שירותים אלו וכן השירותים בסל הבסיסי מפוקחים על ידי האגף לפיקוח ובקרה של משרד הבריאות.

לפרטים מלאים על זכויותיכם כמבוטחים יש להיכנס לאתר משרד הבריאות.  

ח​​ברות ביטוח מציעות שלושה סוגי כיסויים לביטוח בריאות:

כיסוי מוסף - כיסוי שאינו כלול בסל הבסיסי או בשב"ן, כגון ביטוח מחלות קשות.

כיסוי תחליפי - כיסוי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבסיסי או בשב"ן, כגון כיסוי עבור ניתוחים.

כיסוי משלים - כיסוי זה משלים כיסויים הניתנים בסל הבסיסי או בשב"ן.​​ בכיסוי זה חברת הביטוח משלמת את הוצאות המבוטח באופן הבא: החברה מפחיתה מהוצאות המבוטח את התשלומים שקיבל המבוטח מקופת החולים במסגרת זכויותיו. 

לצורך מימוש הזכויות, עליכם לפנות גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח​.

חשוב לדעת!

 

הפרמיות נקבעות על-פי סוג הכיסוי הביטוחי שלכם
 ורמת הסיכון האישי-ביטוחי של המבוטח.
 שלב זה נקרא בשפה המקצועית "חיתום".

קיימים סוגים שונים של ביטוחי בריאות פרטיים. חלקם מעניקים החזר בגין הוצאות רפואיות שהוצאתם בפועל (למשל בגין ביצוע ניתוח באופן פרטי), וחלקם מעניקים פיצוי ללא קשר לגובה ההוצאות שהוצאתם בפועל (למשל ביטוח בגין גילוי מחלה קשה).

סוגי הביטוחים:

חברות ביטוח מציעות סוגים שונים של פוליסות לביטוח בריאות, במגוון רחב של כיסויים:

• ביטוח למימון השתלות - הצורך בהשתלת איברים מתעורר במצב רפואי חמור, לא שגרתי ודחוף בו המבוטח מתמודד עם מחלה קשה או בעיה רפואית חמורה המחייבת השתלה שתציל את חיי החולה או תשפר את איכות חייו משמעותית.
• ביטוח למימון תרופות מחוץ לסל -  בסל התרופות שמציעה המדינה כלולות תרופות שמכסות מגוון רחב של מחלות. ביטוח לתרופות מחוץ לסל כולל תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות או שכלולות אבל מיועדות לשימושים אחרים.
• ביטוח למימון ניתוחים בארץ - הביטוח כולל ביצוע ניתוח, ביצוע טיפול מחליף ניתוח וכן התייעצות עם מומחה, שמתבצעים בישראל.
  
  
   

  חשוב לדעת!

  אם אתם רוכשים ביטוח ניתוחים החל מפברואר 2016
  חשוב שתדעו כי הפוליסה לביטוח ניתוחים הינה אחידה.
  כלומר, הכיסוי הביטוחי זהה בין כל חברות הביטוח.
  לכן, בעת הרכישה תוכלו בקלות להשוות את המחיר
  והשירות של חברות הביטוח.

  

  
  
• ביטוח למימון ניתוחים בחו"ל - ביטוח המאפשר לכם לבצע ניתוח (או טיפול מחליף ניתוח) בחו"ל.
• ביטוח למימון טיפולים מיוחדים בחו"ל - טיפול מיוחד הוא טיפול שקיימת עדיפות לבצע אותו בחו"ל. בדרך כלל נדרש שיתקיימו מספר קריטריונים כדי שתהיה זכאות לגבי טיפול מסוים. למשל - זמן ההמתנה בחו"ל קצר משמעותית מאשר בארץ או סיכויי ההצלחה גבוהים יותר בחו"ל וכדומה.
• ביטוח לכיסוי מחלות קשות - בעת גילוי מחלה "קשה", כפי שהיא מוגדרת בפוליסה, תשלם חברת הביטוח סכום כספי במענק חד פעמי היכול לשמש לצרכים המתעוררים למבוטח כתוצאה מגילוי מחלה זו.
• ביטוח אמבולטורי - ביטוח זה מכסה בדיקות רפואיות אבחנתיות, התייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות לרפואה מונעת ועוד.
• ביטוח למימון טיפולי שיניים.
• ביטוח נסיעות לחו"ל.
• ביטוח לכיסוי תאונות אישיות.
• ביטוח לכיסוי סיעודי.
  ​​
  ביטוחי בריאות באמצעות חברו​ת ביטוח​, מפוקחים על-ידי המפקח על הביטוח ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.
  לפרטים נוספים היכנסו למדריך ביטוח בריאות המלא של הרשות.
  
  

  ​השו​ו כעת בין הביטוחים השונים באמצעות מחשבון ביטוח הבריאות ובאמצעות מדד השירות של חברות הביטוח. קראו עוד על הרפורמה בביטוח הניתוחים​.

  
  

​ביטוח בריאות יכול להימכר כביטוח פרט, אשר נקנה ישירות מחברת הביטוח, או כביטוח קבוצתי, אשר ניתן לרכוש כחלק משייכות לקבוצה (כגון: ביטוח בריאות קבוצת עובדים במקום עבודה מסוים, חברות במועדון או איגוד מקצועי וכיו"ב). 

רוצים לדעת יותר על ההבדלים בין ביטוח פרט לקבוצתי?​

​אם החלטתם שאתם מעוניינים לרכוש ביטוח, כעת יש לבחור את סוג הביטוח המתאים ביותר לכם ולבני משפחתכם. בשלב הראשון, אתם נדרשים לשאול את עצמכם את השאלות הבאות:

• מה מצב הבריאות הנוכחי שלכם ושל בני משפחתכם?
• האם יש לכם צרכים בריאותיים מיוחדים?
• האם סל הבריאות הבסיסי או הכיסויים הנוספים שברשותכם מכסים את דרישותיכם?
• האם ביטוח הבריאות המבוקש מתאים לדרישותיכם?
• האם אתם מעוניינים בכיסוי ביטוחי ספציפי? (לדוגמא כיסוי להשתלות או לניתוחים).
• כמה כסף אתם מוכנים להשקיע ברכישת ביטוח בריאות?
• מה סכום התשלום החודשי?
• האם וכיצד צפויה הפרמיה להשתנות עם השנים?
• האם קיים סעיף של השתתפות עצמית? מהו שיעורו? או לחלופין האם קיימת תקופת המתנה בפוליסה ומה ארכה.
• חשוב לזכור שמרבית פוליסות ביטוח הבריאות הן ארוכות טווח ולכן יש לכלול בשיקול הכנסות והוצאות עתידיות.
• השוו בין החברות - היעזרו במחשבון ביטוח בריאות. 
• השוו גם את אופן ניהול התביעות של החברות -​​ כלומר עד כמה הן ממהרות לטפל בפניות ולהעביר את התשלומים – והתייחסו לאיכות ורמת השירות.
  היעזרו במדד ה​שירות של חברות הביטוח​.

​טיפים לפני החתימה

• טופס ההצטרפות יכול להשפיע על זכאותכם בעתיד, ביום שבו יקרה האירוע הביטוחי, ולכן חשוב למלא את הצהרת הבריאות בתשומת לב. וודאו שאתם מבינים את השאלות שנשאלתם.
• בדקו את דף פרטי הביטוח  - האם התנאים שנקבעו בו תואמים את התנאים לגביהם סיכמתם עם סוכן הביטוח או חברת הביטוח. שימו לב למחיר והאם נקבע חריגים לכיסוי הביטוחי שהובטח לכם.
• יש לדרוש מחברת הביטוח טופס גילוי נאות המפרט את עיקרי הכיסוי הכלול בפוליסה.
• מומלץ לבחון לפחות שתי הצעות של חברות ביטוח שונות.
• אם אתם מרגישים שהנושא מורכב ויש לכם הרבה שאלות שנותרו פתוחות, פנו לייעוץ אצל סוכן ביטוח.

​רכשתם ביטוח – הישארו עם האצבע על הדופק

• דיווח שנתי - בכל תחילת שנה אזרחית וודאו כי קבלתם דיווח שנתי מחברת הביטוח הכולל פירוט מלא על הכיסויים הקיימים והפרמיות ששולמו.
• הודעות על שינויים - כל שינוי בתנאי הכיסוי או הפרמיה מחייב את חברת הביטוח לשלוח לכם הודעה מוקדמת. במקרה של שינוי מהותי בתנאים או בפרמיה נדרשת גם הסכמה אקטיבית שלכם לביצוע השינוי.
• ביטול הפוליסה - קיימת לכם אופציה לבטל את הפוליסה בכל עת, בהתאם להוראות שנקבעו בה. חברת הביטוח רשאית לבטל את הפוליסה במקרים הבאים:
• אי תשלום מצדכם, במקרה זה הביטול על ידי חברת הביטוח יכול להיעשות רק לאחר שחברת הביטוח העבירה אליכם לפחות שתי הודעות בכתב; 
• ​הצגתם מידע שגוי אודות מצבכם הרפואי כאשר הצטרפתם לביטוח. 

​נזקקתם לטיפול? שילמתם עליו למרות שהוא חלק מהכיסוי המגיע לכם בביטוח? לפניכם מספר צעדים שעליכם לעבור בתהליך הגשת התביעה:

1. ראשית, חשוב לברר את הנחיות חברת הביטוח ולפעול לפי הנחיות אלו כדי לוודא טיפול מהיר ויעיל בתביעה ובתשלום הפיצוי על ידי חברת הביטוח.
2. הודיעו לחברת הביטוח מיידית על המקרה הביטוחי. צרפו לתביעה את כל המסמכים הנדרשים, כולל כל האסמכתאות הרפואיות. בנוסף, כדאי לשמור עותקים של כל המסמכים. תיעוד מסודר יעזור לכם בפתרון מחלוקות עם חברות הביטוח, אם יהיו.
3. לאחר שהתביעה נשלחה, חברת הביטוח תברר את תביעתכם. במהלך הבירור החברה שומרת את זכותה לבדוק את מצבכם הרפואי, כולל התייעצות עם רופאים ו/או ביצוע בדיקות נוספות.
4. על סמך ממצאים אלו, חברת הביטוח תקבל החלטה האם לאשר או לדחות את תביעתכם. אם התביעה תאושר, תהיו זכאים לתגמול, בכפוף להוראות שנקבעו בפוליסה​, בתוך 30 ימים מהיום שבו קיבלה חברת הביטוח את כל המסמכים הדרושים לה לשם קביעת זכאות המבוטח. אם התביעה תידחה, מחויבת חברת הביטוח לצרף נימוק לדחייה.
   
   

   

חשוב לדעת!

• התיישנות - לפי הוראות החוק, לא ניתן להגיש תביעה בגין 
  מקרה ביטוחי לאחר שחלפו 3 שנים ממועד קרות מקרה.
• ערעורים - במקרה של דחיית התביעה ע"י חברת הביטוח,
  אתם רשאים לפנות לחברה ולערער על החלטתה.
• פניות ציבור - בנוסף למחלקת פניות הציבור בחברות הביטוח, קיימת אפשר להפנות תלונה לפיקוח על הביטוח ברשות שוק ההון,
  ביטוח וחיסכון. 
  
  

ביטוח משלים? ביטוח מושלם? ביטוח משלים מושלם? 

בודקים שבעתיים כדי לא לקנות ביטוח בריאות פעמיים:

האם בכלל צריך לרכוש ביטוח בריאות?

אילו ביטוחים קיימים? מה הם מכסים וכיצד בוחרים?

משפחת שנקל מגלה שכאשר בודקים ומשווים ביטוחים, אתם גם מכוסים וגם חוסכים.​

​​