מהו ביטוח סיעודי אחיד?

 

​​​​​​​​​​​​ההצטרפות לביטוח סיעודי מסייעת להתמודד עם עלות הטיפול הסיעודי. פוליסת הביטוח הסיעודי הנפוצה ביותר היא הפוליסה הקבוצתית דרך קופת החולים. בעבר לא ניתן היה להשוות בין הפוליסות השונות של קופות החולים או לעבור ביניהן ללא וויתור על הזכויות שנצברו. כיום מוצעת פוליסת ביטוח קבוצתית אחידה שמאפשרת השוואה פשוטה ומעבר נוח בין הקופות השונות.​

​כאשר אדם נמצא במצב סיעודי הוא זקוק לסיוע בביצוע חלק מהותי מפעולות היומיום הבסיסיות - לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, עשיית צרכים ולהתנייד. הקושי יכול להיות פיזי אך גם נפשי קוגניטיבי – ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות בזמן ובמרחב המחייבים השגחה במרבית שעות היממה. לרוב, המקרים הסיעודיים מופיעים בגיל הזקנה.
משך הזמן בו נמצאים במצב סיעודי משתנה לפי המצב הבריאותי, הגיל והטכנולוגיה הרפואית הזמינה. למעשה לאורך השנים משך הזמן הסיעודי הממוצע מתארך לאור עליית תוחלת החיים וההתקדמות הטכנולוגית, וכיום עומד על שלוש שנים וחצי בממוצע עבור אדם שהפך סיעודי בגיל 80.

עלות הטיפול הסיעודי משתנה בהתאם למוסד בו שוהה המטופל. העלות החודשית הממוצעת לטיפול יומי באדם סיעודי השוהה בביתו נעה בין 7,000 ל-10,000 שקלים ומרביתה נובעת מהעסקת מטפל צמוד. העלות החודשית לאשפוז פרטי במוסד סיעודי נעה בין 13,000 ל-20,000 שקלים. הסטטיסטיקות מלמדות כי כ-75% מהחולים הסיעודיים שוהים בביתם, וכ-25% מהם מאושפזים במוסד סיעודי. המדינה מסייעת לחולים במצב סיעודי באמצעות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופות החולים, ולעיתים גם דרך קבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי בכפוף לעמידה במבחני זכאות מסוימים. 

קיימות שתי אפשרויות לרכישת ביטוח סיעודי: 
רכישת ביטוח סיעודי אישי מחברת הביטוח –פוליסת פרט. 
רכישת פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים. 

ביטוח סיעודי אישי (פרט)
ניתן לרכוש ביטוח אישי ישירות מחברת הביטוח. הליך ההצטרפות כולל חיתום רפואי המברר את מצבו הבריאותי של המועמד לביטוח. על סמך הליך החיתום, גילו, ורמת הכיסוי הביטוחי אותה יבקש לרכוש, נקבעת הפרמיה החודשית לחברת הביטוח. בפוליסות ביטוח הסיעודי קיימת בדרך כלל תקופת המתנה להפעלת הכיסוי הנמשכת כחודש עד לשלושה חודשים. בשוק קיימות פוליסות אישיות שונות ומגוונות בעלות כיסויים ותעריפים משתנים. תנאי הפוליסה, כפי שהופיעו בעת החתימה, אינם יכולים להשתנות לאורך תקופת הביטוח.

ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים
ניתן להצטרף לפוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת החולים. הביטוח הסיעודי הינו שירות נוסף אותו מציעות קופות החולים, בנוסף לביטוח שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן). הביטוח מוצע על ידי קופת החולים תמורת תשלום חודשי שמתייקר עם הגיל.
תנאי הפוליסה אחידים לכל מבוטחי הקבוצה וההבדל בכיסוי נובע מגיל ההצטרפות לפוליסה. הצטרפות בגיל צעיר תעניק למבוטח תקרת כיסוי גבוהה יותר. בכל גיל ניתן להצטרף לביטוח סיעודי, אך התהליך כרוך בחיתום רפואי. תקופת הביטוח היא לרוב 5 עד 8 שנים ומתחדשת בהתאם להסכמות בין קופת החולים לחברת ביטוח, כך שגם תנאי הפוליסה יכולים להשתנות מדי תקופה, בכפוף להוראות הממונה על הביטוח.

​בעבר הציעה כל קופת חולים פוליסות ביטוח סיעודי שונה, עם כיסויים ותעריפים שונים. השינויים בין הפוליסות הקשו על עריכת השוואה ומציאת הפוליסה המתאימה ביותר עבור המבוטח. בנוסף, מעבר בין הקופות גרם לאיבוד הזכויות שנצברו בקופת החולים הקודמת. כמו כן, קופת החולים החדשה דרשה לבצע בדיקה רפואית וקבעה תקרת כיסוי בהתאם לגיל ההצטרפות.

רשות שוק ההון ביצעה רפורמה בנושא וכיום מוצעת פוליסת ביטוח קבוצתי אחידה בין כל הקופות. תנאי הפוליסה אחידים ומציעים את אותו הכיסוי הביטוחי. ההבדלים היחידים הם בטיב השירות של חברות הביטוח ומחיר הפוליסות, כך שניתן להשוות בצורה נוחה ביניהן. את איכות השירות ניתן לבדוק לפי מדד איכות השירות, שמשקף את רמת השירות של כל חברות הביטוח בכל אחד ממוצרי הביטוח המרכזיים בישראל. הביטוח כפוף לחברות בקופת החולים כך שעזיבת קופת החולים תגרע את המבוטח באופן אוטומטי מפוליסת הביטוח שלה. אך אל דאגה. כל מבוטח זכאי להצטרף לפוליסה בקופה אליה עבר ולקבל את מלוא הזכויות ללא צורך בבדיקה רפואית נוספת, בכפוף להוראות הרלוונטיות.

​כדי לממש את פוליסת הסיעוד נדרש להתקיים לפחות אחד משני תנאים:

א. המצב הבריאותי והתפקוד יורד כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי כך שמבוטח אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות שהן:

  1. לקום ולשכב
  2. להתלבש ולהתפשט
  3. להתרחץ
  4. לאכול ולשתות
  5. לשלוט על הסוגרים
  6. להתנייד

ב. המצב הבריאותי והתפקוד יורד כתוצאה מ'תשישות נפש' שנקבעת על ידי רופא מומחה, כלומר פגיעה ביכולות הקוגניטיביות והאינטלקטואליות המחייבת השגחה במרבית שעות היממה. מצב זה נובע לרוב ממחלת האלצהיימר או דמנציה.

תגמולי הביטוח ניתנים כתשלום חודשי מסוג פיצוי או שיפוי. סכום התגמול נקבע בהתאם לגיל ההצטרפות לביטוח הסיעודי. הצטרפות בגיל צעיר יותר תזכה בתגמולי ביטוח גבוהים יותר בעת הצורך.

להלן פירוט הכיסוי המוצע במסגרת הצטרפות לפוליסה הקבוצתית האחידה לחברי קופות החולים:

כיסויי ביטוח סיעודי.jpg

 

מהו מצב סיעודי?

​כאשר אדם נמצא במצב סיעודי הוא זקוק לסיוע בביצוע חלק מהותי מפעולות היומיום הבסיסיות - לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, עשיית צרכים ולהתנייד. הקושי יכול להיות פיזי אך גם נפשי קוגניטיבי – ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות בזמן ובמרחב המחייבים השגחה במרבית שעות היממה. לרוב, המקרים הסיעודיים מופיעים בגיל הזקנה.
משך הזמן בו נמצאים במצב סיעודי משתנה לפי המצב הבריאותי, הגיל והטכנולוגיה הרפואית הזמינה. למעשה לאורך השנים משך הזמן הסיעודי הממוצע מתארך לאור עליית תוחלת החיים וההתקדמות הטכנולוגית, וכיום עומד על שלוש שנים וחצי בממוצע עבור אדם שהפך סיעודי בגיל 80.

עלות הטיפול הסיעודי משתנה בהתאם למוסד בו שוהה המטופל. העלות החודשית הממוצעת לטיפול יומי באדם סיעודי השוהה בביתו נעה בין 7,000 ל-10,000 שקלים ומרביתה נובעת מהעסקת מטפל צמוד. העלות החודשית לאשפוז פרטי במוסד סיעודי נעה בין 13,000 ל-20,000 שקלים. הסטטיסטיקות מלמדות כי כ-75% מהחולים הסיעודיים שוהים בביתם, וכ-25% מהם מאושפזים במוסד סיעודי. המדינה מסייעת לחולים במצב סיעודי באמצעות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופות החולים, ולעיתים גם דרך קבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי בכפוף לעמידה במבחני זכאות מסוימים. 

איך רוכשים ביטוח סיעודי?

קיימות שתי אפשרויות לרכישת ביטוח סיעודי: 
רכישת ביטוח סיעודי אישי מחברת הביטוח –פוליסת פרט. 
רכישת פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים. 

ביטוח סיעודי אישי (פרט)
ניתן לרכוש ביטוח אישי ישירות מחברת הביטוח. הליך ההצטרפות כולל חיתום רפואי המברר את מצבו הבריאותי של המועמד לביטוח. על סמך הליך החיתום, גילו, ורמת הכיסוי הביטוחי אותה יבקש לרכוש, נקבעת הפרמיה החודשית לחברת הביטוח. בפוליסות ביטוח הסיעודי קיימת בדרך כלל תקופת המתנה להפעלת הכיסוי הנמשכת כחודש עד לשלושה חודשים. בשוק קיימות פוליסות אישיות שונות ומגוונות בעלות כיסויים ותעריפים משתנים. תנאי הפוליסה, כפי שהופיעו בעת החתימה, אינם יכולים להשתנות לאורך תקופת הביטוח.

ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים
ניתן להצטרף לפוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת החולים. הביטוח הסיעודי הינו שירות נוסף אותו מציעות קופות החולים, בנוסף לביטוח שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן). הביטוח מוצע על ידי קופת החולים תמורת תשלום חודשי שמתייקר עם הגיל.
תנאי הפוליסה אחידים לכל מבוטחי הקבוצה וההבדל בכיסוי נובע מגיל ההצטרפות לפוליסה. הצטרפות בגיל צעיר תעניק למבוטח תקרת כיסוי גבוהה יותר. בכל גיל ניתן להצטרף לביטוח סיעודי, אך התהליך כרוך בחיתום רפואי. תקופת הביטוח היא לרוב 5 עד 8 שנים ומתחדשת בהתאם להסכמות בין קופת החולים לחברת ביטוח, כך שגם תנאי הפוליסה יכולים להשתנות מדי תקופה, בכפוף להוראות הממונה על הביטוח.

מה השתנה?

​בעבר הציעה כל קופת חולים פוליסות ביטוח סיעודי שונה, עם כיסויים ותעריפים שונים. השינויים בין הפוליסות הקשו על עריכת השוואה ומציאת הפוליסה המתאימה ביותר עבור המבוטח. בנוסף, מעבר בין הקופות גרם לאיבוד הזכויות שנצברו בקופת החולים הקודמת. כמו כן, קופת החולים החדשה דרשה לבצע בדיקה רפואית וקבעה תקרת כיסוי בהתאם לגיל ההצטרפות.

רשות שוק ההון ביצעה רפורמה בנושא וכיום מוצעת פוליסת ביטוח קבוצתי אחידה בין כל הקופות. תנאי הפוליסה אחידים ומציעים את אותו הכיסוי הביטוחי. ההבדלים היחידים הם בטיב השירות של חברות הביטוח ומחיר הפוליסות, כך שניתן להשוות בצורה נוחה ביניהן. את איכות השירות ניתן לבדוק לפי מדד איכות השירות, שמשקף את רמת השירות של כל חברות הביטוח בכל אחד ממוצרי הביטוח המרכזיים בישראל. הביטוח כפוף לחברות בקופת החולים כך שעזיבת קופת החולים תגרע את המבוטח באופן אוטומטי מפוליסת הביטוח שלה. אך אל דאגה. כל מבוטח זכאי להצטרף לפוליסה בקופה אליה עבר ולקבל את מלוא הזכויות ללא צורך בבדיקה רפואית נוספת, בכפוף להוראות הרלוונטיות.

מתי ניתן לקבל את תגמולי הביטוח?

​כדי לממש את פוליסת הסיעוד נדרש להתקיים לפחות אחד משני תנאים:

א. המצב הבריאותי והתפקוד יורד כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי כך שמבוטח אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות שהן:

  1. לקום ולשכב
  2. להתלבש ולהתפשט
  3. להתרחץ
  4. לאכול ולשתות
  5. לשלוט על הסוגרים
  6. להתנייד

ב. המצב הבריאותי והתפקוד יורד כתוצאה מ'תשישות נפש' שנקבעת על ידי רופא מומחה, כלומר פגיעה ביכולות הקוגניטיביות והאינטלקטואליות המחייבת השגחה במרבית שעות היממה. מצב זה נובע לרוב ממחלת האלצהיימר או דמנציה.

תגמולי הביטוח ניתנים כתשלום חודשי מסוג פיצוי או שיפוי. סכום התגמול נקבע בהתאם לגיל ההצטרפות לביטוח הסיעודי. הצטרפות בגיל צעיר יותר תזכה בתגמולי ביטוח גבוהים יותר בעת הצורך.

להלן פירוט הכיסוי המוצע במסגרת הצטרפות לפוליסה הקבוצתית האחידה לחברי קופות החולים:

כיסויי ביטוח סיעודי.jpg